„Chová se jak blázen“, stěžuje si zoufalý rodič. „To děcko je naprosto nezvladatelné“, přidávají se naštvaní učitelé základních a mateřských škol. „Vaše dítě trpí syndromem hyperaktivity a poruchou pozornosti“, konstatují dětčtí lékaři a dětčtí psychiatři a protože „je to nemoc jako každá jiná“ rodičům malého „zloducha“ nabídnou medikaci. Všichni pak čekají až zabere a problém dítěte se vytratí. Díky medicínské vědě se tak z neposlušného a neklidného ale zdravého dítěte rázem stane poslušný a klidný pacient. V lepším případě se dětem a rodičům dostane vedení z oblasti pedagogicko-psychologického poradenství, jindy se vedle chemického zasněžování jejich rostoucího mozku, utratí pár bodů Zdravotní pojišťovny na kognitivně-behaviourálně poradenství. Motivovanější a movitější rodiče si pak dovolí modulaci mozkové činnosti pomocí techniky EEG Biofeedbacku. Vedle výhod, které zmíněné přístupy poskytují, mají jednu velkou nevýhodu. Jsou zaměřené ´převážně nebo výlučně na vnější projevy a chování dítěte, a nezabývají se, anebo nezkoumají to, co se v hyperaktivním či „šíleném“ dítěti vlastně odehrává, čili jaká je jeho vnitřní, intrapsychická realita.
Nikdo se většinou ani nezamýšlí nad tím, co se v neklidném, neorganizovaně, iracionálně či impulzivně se chovajícím chlapci či dívce děje, když „řádí“. Co konkrétní Jonášek nebo Natálka cítí, z čeho má radost, anebo strach, na co se těší, když „zešílí“, a zda, a to je hlavní, je vůbec šťastný/šťastná. Tyto otázky si bohužel nekladou nejen sebevědomí odborníci, ale čím dál více ani rodiče. Ti se často zajímají, kdy a jaké výkony jejich dítě podalo a zda moc nebylo ne obtíž svému okolí, zda není něco za co by ho mohli nebo měli potrestat. Při tom co jiného, než osobní pocit štěstí by měl být měřítkem kvality života a zdraví? Co jiného by mělo být cílem kvalifikované psychologické péče o dítě anebo rodičovství? Vždyť už i klasická „vědecká“ medicína, nejen moderní psychoanalytické teorie, přiznávají, že přítomnost pozitivních emocí pro psychické, tělesné a sociální zdraví a pro fungování společnosti je důlěžitější, než pouhá absence nějakého patologického symptomu či diagnozy.
Podle mého názoru, podmínkou osobního pocitu štěstí je pocit vlastní smysluplnosti a vlastní hodnoty. Čím obtížnější je pro dospělého jedince, a také pro dítě porozumět svému chování, pocitům či postojům, tím se více bude sám sebe prožívat jako náhodná, křehká, nejistá a bezcenná bytost, a tím více bude záviset na hodnocení a názorech jiných lidí. Čím méně bude vědět, že jeho hněv, radost či strach, mají svůj důvod a příčinu v tom co se mu děje, anebo čím méně bude vědět o tom, že vůbec nějaké emoce má, že vůbec něoc prožívá, tím více bude vystaveno svým náhlým citovým impulzům, a méně je bude schopno kontrolovat a ovládat. Svoje pochybnosti ohledně svoji vlastní hodnoty pak bude kompenzovat narcistickými mechanizmy a nezralými psychickými obranami, které ho budou od vnější reality ještě více vzdalovat a izolovat a tím snižovat jeho sociální cenu a hodnotu.
Je jasné, že podobný vývoj nejvíce hrozí těm, kteřá jsou z nějakého důvodu sami pro sebe a pro svoje okolí méně srozumitelní a tolerovaní, než jiní. Do této skupiny bezpochyby patří i „hyperaktivní“ děti. Jak podobnému negativnímu vývoji zabránit?
Možnosti psychoterapeutického vztahu
Z pohledu rodičovské péče ale i psychoanalyticky orientované psychoterapie je východiskem prevence takového vývoje poskytnutí emoční zkušenosti bezpečného citovího vztahu dítěte se zralou rodičovskou-terapeutickou postavou, schopnou nejen tolerovat, ale i emočně kontejnovat složité mentální procesy a intenzivní emoční stavy dítěte, čili poskytnout dítěti prožitek vztahu, ve kterém by svoje emoce mohlo nejen bezpečně projevovat, ale i přijímat zpátky ve formě bezpečných, srozumitelných obsahů a významů. Zřejmě jedinou nadějí je pro takové dítě by bylo založení vztahu, ve kterém by se mohlo opakovaně a trvale prožívat jako jedinečná, srozumitelná lidská bytost, jejichž „symptomy“ a skutky mají jasný význam a rozpoznatelný smysl.
Tento proces jde ruku v ruce se získání pocitu osobní hodnoty v návaznosti na vnější realitu, která by se pro šíleně chovající se dítě, postupně stávala méně ohrožující a více přijímající. Proces je to velmi náročný nejen v podmínkách rodičovství, kde hodně záleží na vzájemné podpoře rodičů a jejich okolí, ale také v profesionálních podmínkách. Jak od rodiče, tak od terapeuta vyžaduje nejen dostatečné emoční naladění na prožívání dítěte, ale také velkou motivaci, což je v případě terapeuta samozřejmě těžší, než v případě rodiče. Ve prospěch terapeuta hraje předpoklad nezbytné teoretické průpravy a menší míra únavy a frustrace z chování dítěte, což je však vzhledem k množství klientů možnost spíše nereálná.
Naladění na vnitřní realitu dítěte vyžaduje i stav tzv. afektivního naladění (affective attunement), zahrnujícího zrcadlení (mirroring) afektů dítěte v raném věku (Stern, 1985). Právě v raném vztahu získává dítě od matky specifickou inter-subjektivní zkušenost, nezbytnou k tomu, aby svým a jejím činnostem mohlo dát smysl z perspektivy vnitřních prožitků, tj. emocí, přání představ či fantazií. Stern pod inter-subjektivitou při tom rozumí interakci nikoli „objektivních“ vnějších projevů matky a dítěte (terapeuta a klienta), nýbrž interakci mezi jejich „subjektivními“ prožitky a mentálními stavy (Stern, 1985). Díky dosažení „afektivního naladění“ vzniká inter-subjektivní self, umožňující dítěti vnímat samo sebe a další osoby nejen jako konající, ale také jako přemýšlející a cítící bytosti. Intersubjektivní self se nejlépe vyvíjí ve vztahu, který nese charakteristiky bezpečné vazby. Tam také vzniká optimální prostředí pro vznik schopnosti zpracovávat emoce na abstraktní, symbolické úrovni, tedy na úrovni i intrapsychické reality.
- Stadia mentalizace
K osvojování mentalizace fyziologicky dochází v průběhu prvních let života dítěte (Allen, Fonagy 2006). Ve druhém půlroce života dítě rozeznává kauzalitu, ví co po čem následuje. Dokáže také odlišit biologický (samočinný) děj od děje mechanického, rozlišuje akci a důsledek, přičemž akci vidí jako prostředek k dosažení určitého cíle.
Kolem devátého měcíce začíná dítě „mentalizovat“, tedy vidět skutek osoby z hlediska jejích záměrů. Je to počátek toho, že dokáže samo sebe vnímat jako někoho, kdo něco chce, kdo má nějaký cíl, a může si k tomu cíli vybrat nejefektivnější cestu. Jednání a kauzalitě však ještě rozumí čistě ve smyslu fyzických dějů a limitů. Představu mentální stavu sebe nebo jiné osoby v tomto období děti ještě nemívají. Připomínají tak způsob fungování lidí s hraničními poruchami osobnosti, kteří si rovněž nedokážou představit a přijmout jiný ukazatel duševního stavu člověka, než ukazatel fyzický nebo smyslový (pořežou se, aby něcocítili). Kolem druhého roku života se rozvíjí „mentalistické porozumění“ jednání. Pochopí že ono a ti druzí něco dělají protože po něčem touží, anebo něco cítí, nebo něco chtějí, čili mají nějaký záměr. Také se naučí chápat, že akce může znamenat nejen motorický pohyb, ale i pohyb mysli. Je to doba, kdy si začne chápat ukazování (pointing). Dítě se už přestane zabývat ukazujícím prstem a směřuje svoji mysl na to, na co jedinec myslí a na co jeho prst
ukazuje. Je to dovednost , kterou žádný jiný biologický druh než člověk nezvládne, ještě nepřekročil. 15 měsíční děti mohou také rozlišovat mezi zamýšleným cílem určité akce a jejími náhodnými důsledky, těmi, které byly akcí vyvolány nepřímo či náhodně. Děti se v tomto období také začínají pomocí jazyka přemýšlet méně egocentricky o pocitech a mentálních stavech jiných lidí. Začnou chápat, že jiná osoba může mít ráda něco jiného, než ony, třeba jiné jídlo. Rovněž ztrácejí výraznou egocentričnost. Už si nemyslí, že okolí musí automaticky vědět znát všechny jejich přání a myšlenky. Uvědomování si mentálních stavů jiných osob a vlastních se děje zejména přes společnou hru, směřovanou k dosažení společného cíle, ale i přes provokování hranic a provokování sourozenců. Uvědomování si svojí mysli a mysli jiných osob však ještě dítěti v tomto věku neumožňuje reprezentovat mentální stav nezávisle na vnější realitě, tedy na fyzikálním stavu. Dítě není schopné rozlišitexterní a interní realitu, proto neví, že někdo může konat, nezávisle na tom, co cítí. Odpovídá
to „psychickému ekvivalentu“, kdy jedinec věří tomu, že to co cítí, tak skutečně je i ve vnější realitě. Klinicky tento jev můžeme často pozorovat v post-traumatických stavech a u poruchosobnosti.
Když jsou dítěti 3 až 4 roky začne svému jednání a jednání jiných rozumět i z hlediska přesvědčení (beliefs). Už ví, že lidé ne vždy cítí to, co se zdá, že cítí. Ví, že reagují na základě okamžité nálady, anebo dokonce na základě toho, co se jim stalo před časem, nebo co očekávají že se stane. Porozumění emocím je u předškolního dítěte spojeno s nástupem empatických postojů, sociálním chováním a pozitivními vrstevnickými vztahy. Děti jsou také schopné pomocí triků, vtipů, podvodů přisuzovat sobě i lidem mylné přesvědčení. Čtyřleté děti dokážou na rozdíl od dětí mladších „false belief “ test, začínají chápat že lidi reagují na základě přechodných myšlenek a pocitů ale také na základě schopností a osobních charakteristik. Mají čím dál lepší vztahy s vrstevníky sdílejícími stejné zájmy a humor a méně si už hrají s dospělými, kteří byli do té doby hlavním zdrojem mentalizace.
V 6.roce jsou děti schopné organizovat vzpomínky na svoje cílené aktivity a prožitky do koherentního rámce, který dává vzniknout „extended self“ rozšířenou o autobiografické prvky (co se jim stalo, co zažili….). To selfu zajištuje koherenci v čase. Dítě získává nové mentalizační dovednosti, osvojuje si teorie mysle 2.řádu , rozumí mylnému přesvědčení o přesvědčení (já jsem si chybně myslel že si myslím), porozumívají smíšeným emocím a emočním konfliktům, že se mohou po něčem toužit a zároveň se toho bát), rozumějí ovlivňování jednání očekáváním (já jsem se na to tak těšil, že jsem na to druhé úplně zapomněl..), sociální podvodům (white lies) (řekl jsem mu to, aby nebyl tak smutný). V tomto stadiu klesá fyzicky násilné chování a zvyšuje se citová agrese ve vztazích (citová manipulace, uvedení v omyl, vydírání,apod. )
Když myšlenky nejsou symboly
Výzkumy v oblasti teorie vazby (attachmentu) prokazují, že nejlepším prostředím pro vznik a rozvoj mentalizace u dítěte je bezpečná vazba (secure attachment) mezi matkou a dítětem v raném věku (Fonagy, 2006). Schopnost matky naladit se na emoce dítěte, jenž je předpokladem jejich rozpoznávání, přijímání a transformování na srozumitelné obsahy, může být významně snížena a to v závislosti na stavu matky i dítěte. Rizikové situace na straně matky představují zejména depresivní stavy, duševní poruchy, zejména psychózy, nedostatek sociální a emoční podpory matky, domácí násilí (Raphael- Leff, 2000). Významným rizikovým faktorem ve smyslu selhání procesu mentalizace je existence desorganizované vazby mezi matkou a její matkou. K omezenému osvojení mentalizace dochází i „vinou“ dítěte, například v případě chronické nemoci dítěte, opakovaným separacím třeba v důsledku hospitalizací bez přítomnosti matky, stavům při kterých dítě dokáže obtížně komunikovat, například v důsledku perinatálně či geneticky podmíněné těžké hyperaktivity a nechopnosti dítěte zaměřovat pozornost na matku.
Proces mentalizace je významně inhibován v případě týrání dítěte (Pöthe, 1996). Násilí na dítěti se děje obvykle v rámci tzv.desorganizované vazby (desorganised attachment). Dítě se v těchto případech nachází ve fatálním intrapsychickém konfliktu, kdy je instiktivně puzeno k rodiči jako zdroji bezpečí a ochrany a zároveň je od ní odpuzováno svou traumatickou zkušeností s ní. Týrané dítě nevědomě či vědomě inhibuje svoji přirozenou potřebu explorovat mysl rodiče, aby se chránilo před intenzivní nenávistí a hněvem vůči sobě, které by v mysli rodiče našlo. Pokud je dítě traumatizováno v rámci vazbového vztahu, každé přiblížení se k blízké osobě aktivuje jeho traumatickou zkušenost (Fonagy, Gergely, Elliot, 2002).
Znovuprožívání traumatu vyvolává disociaci, která vede k poruše mentalizace. Myšlenky přestávají fungovat jako symboly. To co si dítě myslí, to se i stane. Každá vzpomínka tak znovu aktivuje trauma, které se vrací podobě smyslového vjemu. Flashbacky jsou v tomto smyslu nementalizovanými součásti traumatické události. Ne nahodou se traumatizované děti se nemohou naučit výrazy pro emoce, podobně jako traumatizovaní dospělí, selhávají v testech při spojování konkrétního obličeje s konkrétní emocí. Jedním z důsledků nemožnosti nebo neschopnosti mentalizace je “alexithymie“- neschopnost uvědomit si a symbolicky pracovat s emocemi.
Bez schopnosti mentalizace, které se u dospělých říká „Reflective self function“ (RSF) je subjektivní zkušenost sebe sama-self- fragmentovaná. To má za důsledek vznik náhradního nebo falešného self (podle Winnicotta „false self“) na úkor pravého self („true self“) (Winnicott, 1974). Jen opravdový prožitek sebe, čili pravé self, může zaručit skutečný pocit štěstí. Chování a fungování takových dětí je chaotické právě proto, že je odpojené od vnitřní zkušenosti. V důsledku neschopnosti mentalizovat je však „opravdová“ vnitřní emoční zkušenost dítěte nejen málo dostupná, ale i nesrozumitelná a zmatená. Dítě či dospělý s falešným self je pak adaptované na vnější realitu zdánlivě dostatečně, ale ve skutečnosti pouze povrchně. Pro děti a dospělé fungující na základě falešného self je charakteristické, že fungují podle tzv.psychického ekvivalentu, to znamená, že nevnímají rozdíl mezi vnější a vnitřní realitou, podobně jako u lidí s diagnozou schizofrenie, existuje pro ně jen jedna realita. To co takové dítě či dospělí cítí, je pro něj jedinou realitou, bez ohledu na to, zda má jeho pocit, či představa nějaký odraz ve vnější realitě („já to tak cítím proto je to pravda“). Jejich fungování se děje jenom „jako“ (pretend mode), za jejich skutky nejsou skutečné emoce, chovají se tak jak si myslí že se od nich očekává, jindy „hyperaktivně“ mentalizují, neustále o něčem přemýšlejí, ale ve skutečnosti nic nařeší, úlevu a klid najdou jenom v akci („musím furt něco řešit“). Vnější realitu si tyto děti (a dospělí) přizbůsobují pomocí projektivní identifikace, kdy svoje mentální obsahy nevědomě promítají do jiných osob či skupin. V nich je pak doopravdy nalézají, ať už se jedná o nějakou povahovou črtu anebo agresivní představy a emoce.
V důsledku nedostatku mentalizace jsou psychické konflikty řešeny nikoli na reprezentativní úrovni, nýbrž na úrovni fyzické a mechanické, tedy zneškodněním objektu, která je v mysli dítěte nositelem ohrožení. Typickým příkladem podobného fungování je „agresivní“ chlapeček, který preventivně napadne svého spolužáka, který mu v afektu pohrozí, že ho „zabije“. Chlapeček se brání nikoli metaforicky či symbolicky, například nadáváním anebo vítěznou fantazií či hrou, ale rovnou jeho zneškodněním, tedy v duchu mechanické kauzality.
Je pravděpodobné, že podobné vnímání reality, je z velké části odpovědné za agresivní a impulzivní chování dětí s ADHD. (Kvůli „impulzivitě“ jsou tyto děti mimochodem medikovány intenzivněji a častěji, než kvůli poruše pozornosti). Impulzivitu, podobně jako chaotičnost a hyperaktivitu můžeme chápat i tak, že pro tyto děti je každá fyzicky a mechanicky podmíněná změna je ekvivalentem určitého nějakého duševního (nementalizovaného) pochodu, například nějakého nápadu, fantazie, emoce anebo implicitní vzpomínky.
Psychoterapeutická východiska
Pohled na hyperaktivní chování dítěte z perspektivy intrapsychické reality nám umožňuje odhalit jejich narcisticky hraniční osobnostní strukturu (Ve Francii se dětem s ADHD bežně říká hraniční), založenou na falešném self a absenci schopnosti mentalizace. Je pravděpodobné, a v náležitou psychoterapeutickou praxí prokazatelné, že změnu jejich vnějšího chování a vztahů lze dosáhnout změnou jejich intrapsychických mentálních procesů na basi rozvoje jejich pravého self a schopnosti mentalizace. Je důležité připomenout, že k rozvoji mentalizace nemusí docházet jen ve vztazích s rodiči, významnými pečovateli či terapeuty, ale i spontánně během hlubokých uměleckých prožitků, zejména prožívání hudby, tance, filmů a čtení krásné literatury. Proto mají v ovlivňování chování dítěte význam muzikoterapie, taneční terapie a arteterapie různého druhu. Specifickým a řízeným prostorem k žádoucí inter-subjektivním interakcím však zůstává specifický vztah matky a dítěte, na který může navázat i vztah terapeutický. Mělo by se jednat o vztah, kde na rozdíl od autoritatívního neosobního medicínského modelu, dochází mezi pacientem a terapeutem k neustálé výměně, transformaci a přijímání pozitivních, ale i negativních emocí a obsahů. Mělo by to být místo, kde se tyto obsahy stanou jak rozpoznanými, tak srozumitelnými a přijatelnými. A to jak pro terapeuta, tak pro pacienta. V podobném vztahu se dítě může přestat vnímat a cítit jako šílené, pomatené, špatné či nemocného. Může se naopak začít vnímat jako jedinečná a smysluplná bytost, jejichž . pocity, nápady a touhy dávají jasný smysl.
Jako příklad podobné interakce mezi dítětem a psychoterapeutem-psychiatrem, chci uvést následující případ:
Klinická ilustrace č.1
Pět a půl letý chlapeček, byl ke mně přiveden na doporučení MŠ z důvodu „nepřizpůsobivého chování, agresivity vůči jiným dětem a vůči učitelkám, neschopnosti spolupracovat při hře, vzdorovitosti, nedodržování jakýchkoli pravidel, nekontrolovaného pohybového neklidu, destruktivního chování,….“. Chlapeček ve školce bral dětem jejich hračky, boural domečky, často běhal neustále po místnosti a nedokázal se sám nebo za pomocí učitelky zklidnit, když neboli po jeho, dostával záchvaty vzteku, při kterých kousal spolužáky nebo plival učitelce do obličeje. Když jsem se s ním poprvé setkal, radostně vběhl do místnosti, okamžitě skočil k bednám s hračkami a vysypal jejich obsah na koberec. Vybíral jednu hračku po druhé, chvilku si nimi jezdil, posouval po koberci, nebo s nimi létal, běhal po místnosti, kmital z jednoho kouta do druhého, a zdánlivě mě vůbec nevnímal, jakobych s ním tem ani nebyl. Snažil jsem se pojmout jeho aktivity a najít v nich souvislost, ze smršti načatých a nedokončených příběhů objevených, použitých a vzápětí odhozených lidiček, zvířátek, aut či příšer jsem se však čím dál více cítil ztracený. Moji zmatenost prohlubovalo i to, že chlapeček ani na jednu moji otázku neodpověděl srozumitelně, jakoby ani neočekával, že jeho odpovědi mají dávat nějaký smysl, jakoby na jakýkoli smysl toho, co si myslí a co dělá sám dávno rezignoval. Po určité době mě jsem začal přemýšlet nad tím, zda mi prostřednictvím mých protipřenosových pocitů nedává nevědomě pocítit jak se sám cítí ve své hlavě – zmateně, nesrozumitelně, šíleně, ztraceně a nevyhnutně nešťastně. Chytil jsem ho tedy za rameno, aby se na chvilku zastavil a řekl jsem: „Přemýšlím zda mi vším, co tady v mé přítomnosti provádíš, vlastně neukazuješ, co se zrovna děje v té hlavičce.“. Chlapeček se najednou opravdu zastavil, pak vyskočil a vybral z bedny hračku a strčil mi jí pod nos a položil mi otázku: „Je to traktor co seje anebo dělo co střílí?“.
Individuální psychoterapie dítěte je indikovaná zejména tam, kde z rozličných důvodů selhávají rodiče a pečovatelé. V případě individuální psychoanalytické psychoterapie dítěte při tom nejde o nahrazení reálného vztahu s rodičem, respektive jeho intrapsychické reprezentace. Jde spíše o založení a prožívání paralelního vztahu, který je dítětem internalizován jako paralelní, nikoli substitutivní „vnitřní pracovní model“ /internal working model/ podle Johna Bowlbyho.
Jako příklad terapeutické práce s výše uvedeným chlapcem uvádím jedno z psychoterapeutických sezení: (Pöthe,2007)
Klinická ilustrace č.2
F. si přeje hrát společenskou hru. Souhlasím. Strašně se těší že vyhraje, prý minule s podobnou hrou s kamarádem prohrál. Vysvětluji mu pravidla, přesně a podrobně a hrajeme podle nich. Mezitím se spontánně zmiňuje o svých snech: Ve snu má strach, že mu ukradnou maminku. Proto spí „v ní“, pak se opraví „u ní“. Taky má sny, kdy matka umírá, on shání záchranáře, ale oni přijedou pozdě až po půlnoci a ona umře. Táta přijde taky pozdě, až na druhý den. Snažím se mluvit o jeho strachu z toho, že zůstane sám, opuštěný. Neodpovídá a nadšeně hraje dál. Zpočátku vede, nakonec však zaostává za mnou, při každém neúspěšném hodu kostkou pláče, naříká, je velmi nešťastný, odchází od hry, ale vrací se, chce změnit pravidla -„aby byla lehčí“. Já však trvám na nich. Když nakonec doopravdy prohraje, naříká až se třese na těle a vrhá se na postel a boří do polštářů. Po té, co ho nechám plakat a hladím ho na zádech, komentuji jeho možné pocity. Snažím se také vyjádřit lítost, zároveň trvám na tom, že výsledek hry musíme respektovat. Pláč a moje asistence u něho trvá asi patnáct minut. Pak se uklidní a vyhlásí:
F: Nejsem dobrej.
P:To že si prohrál znamená, že jsem byl v tuto chvíli lepší než ty. Vím, že je to pro tebe těžké zjištění.
F: Já nikdy nevyhraju
P: To teď záleželo hlavně na štěstí, že si prohrál.
F: Na vině byla kostka, hnusná kostka, já nejsem dobrej
P: Já si myslím že dobrej jseš, protože si měl odvahu pokračovat i když si prohrával. Je dobré, že si si neulehčil tak, že by si změnil pravidla. To je výhra, že si nakonec dohrál podle pravidel, které na začátku určili.
F: Ale já jsem plakal.
P: To nevadí, plakat vlbec nevadí, byl si smutný tak si plakal
F: Ale ty by si neplakal
P: Kdybych byl na tvém místě, a byl bych tak neštastný jako jseš ted ty, tak bych taky plakal, to víš, že bych plakal.
Nakreslí obrázek tanku, ze kterého se střílí na třech místech .Podává mi ho.
F: „To je dárek za to že si vyhrál, zasloužíš si to.“
Dárek chápu jako vyjádření toho, že uznává moje vítězství, a také jeho vděčnosti za to, že jsem bral vážně jeho pocity.
Konzultační a terapeutická práce s rodiči
Individuální strukturovaná, čili kontrolovaně spontánní psychoterapie není jedinou možností, jak maladaptivně chovajícímu se dítěti, či adolescentovi, dlouhodobě pomoci. V případě spolupracujících a pozitivně motivovaných rodičů je někdy dostupnější terapeutická a konzultační práce zaměřená přímo na ně, která má za cíl pozitivně ovlivňovat jejich intrapsychický prostor pro dítě, zejména jejich schopnost kontejnovat, čili rozpoznávat, transformovat a vracet emoční a myšlenkové obsahy jejich dítěte. Při tomto postupu je samozřejmě vhodné, nikoli však nezbytné, aby terapeut na začátku absolvoval několik sezení nejen s rodiči ale samozřejmě i s dítětem, které mu slouží jako informační zdroj o problému, případně jako inspirace pro přímou práci s rodičem, ideálně s oběma rodiči. Přímá konfrontace s dítětem během několika diagnostických rozhovorů totiž často vede k odhalení nových oblastí prožívání a zkušenosti, která rodičům z důvodů jejich psychických obran anebo vysoké hladině stresu, mohla zůstat zahalená.
Zvláštní situací v psychoanalytické terapeutické pomoci dítěti jsou pak společné konzultace rodiče s malými dětmi, například novorozenci a kojenci, kde je zdrojem poznání chování dítěte v přítomnosti rodiče, jenž je v přítomnosti terapeuta pozorováno a viděno „novým“ pohledem. Při těchto konzultacích například z důvodu nespavosti, nechutenství či plačtivosti kojence, se rodiče učí vidět svoje dítě jinak než dosud nejen díky „jinému“ nezaujatému pohledu, ale také díky tomu, že jejich úzkosti a obavy jsou terapeutem kontejnovány. Terapeut tak poskytuje rodiči stejnou funkci, jakou rodič poskytuje (nesposkytuje) svému dítěti.
V případě konzultacích s rodiči může dětský psychoanalyticky orientovaný psychoterapeut pomáhat odhalit nejen to, co se s dítětem děje navenek, ale zejména to, co dítě nevědomě prožívá, čeho se bojí, po čem touží a jak vnímá sebe anebo svoje rodiče v různých kritických situacích. Profesionál by si při tom neměl klást nároky na znalost „pravdy“, nýbrž by se měl chovat tak, aby rodiče o přemýšlení o svém dítěti, zejména o jeho psychické realitě, motivoval. Už tím, že rodiče v přítomnosti terapeuta a pod jeho řízeným vlivem přemýšlejí o svém dítěti, vytváří a zvětšují v sobě prostor a kapacitu pro přijetí nesrozumitelných anebo zraňujících obsahů v jeho chování. Tento nový, či rozšířený mentální prostor můžeme chápat jako tzv.třetí prostor, ve smyslu D.W.Winnicotta, který jej považoval za nezbytný pro vznik symbolického myšlení a hraní (Winnicott, 1974). Zde bych si dovolil parafrázovat Winnicottův výrok, o tom, že dítě, že ukazatelem psychického zdraví dítěte je schopnost hrát si. Rodič, který se ve své mysli nedokáže hrát s představami o dítěti a setrvává na svých rigidních postojích, není úplně zdravým rodičem.
Tak jak je indikátorem bezpečné vazby schopnost dítěte (a matky) mentalizovat, tak to platí i naopak. Matky, které dokážou o svých dětech přemýšlet a mluvit z hlediska jejich pocitů, přání a vnitřních motivací, jednoduše řečeno matky, či rodiče, kteří „drží dítě ve své mysli“, sdílejí s nimi bezpečnou vazbu. Bezpečná vazba dovoluje matce zkoumat svoji mysli a přemýšlet o ní, a také dovoluje dítě zkoumat svojí mysl. Tuto schopnost matky si můžeme otestovat například žádostí aby rodič zkusil své dítě popsat ( „Jak byste popsala svého syna?“).
Příčiny, proč jsou někteří rodiče „zablokovány“ ve svých rigidních a jednoznačných názorech a postojích vůči chování svých dětí mohou být jak v přítomnosti, tak v minulosti dítěte (např. traumatická událost), či rodiče (vazba s vlastní matkou, trauma,..). Psychoanalyticky orientované rozhovory s rodičem mohou tyto příčiny nalézt nejen v přítomnosti, v současných a nedávných interakcích v rodině, tak v minulosti rodiče, přesněji v jeho zkušenostech s vlastními rodiči. Většinou při tom nejde o konkrétní, časově ohraničené události, ale o spíše o dlouhodobou emoční zkušenost s rodičem, nebo přesněji o její intrapsychickou reprezentaci. Terapeut pomůže matce či otci odhalit, že i když je například kritický k tomu, jak jej vlastní otec vychovával, a jeho postoje hodnotí jako přehnané či dokonce kruté, při konfliktních interakcích se svým „bláznivým“ synem se nevědomě identifikuje se svým „krutým“ otcem, respektive s jeho postoji a motivacemi. Příkladem vyjádření rodiče v podobné situaci je následující výrok: „Já po něm nechci aby mě musel zakaždým žádat o povolení zda si může vzít jogurt z lednice, ale nemůže se přece chovat jako nějakej hulvát a ani za něj nepoděkovat….Přece musí být někde nějaká hranice…“. Když se pak rodiče zeptáte co „hranicí“ myslí, nedokáže konkrétně odpovědět, protože z něj mluví spíše „pocit frustrace “ z toho jak to má jeho syn (dnešní děti) v porovnání s ním „lehké“, a jak si toho „vůbec neváží“…Nakonec to synovi „nedaruje“ a pořádně mu vynadá nebo dá „malý pohlavek“ („já bych ho nikdy nezmlátil“). Vědomě tak učiní za porušení určitého pravidla, nevědomě za to, že závidí svému synovi svobodu a sebevědomí, které on vůči svým rodičům nikdy necítil. Vedle uvedeného nevědomého motivu, zde mohou hrát roli i další mentální procesy. Rodič může v konfliktní situaci svou vlastní potlačovanou agresivitu vůči vlastnímu rodiči může projikovat do vlastního dítěte. Nevědomě se pak může obávat, že kdyby syn nedodržoval jeho pravidla, bude na něj agresivní, tak jak si on přál býti agresivním vůči vlastnímu otci. Postoj rodič vůči svému dítěti je pak motivovaný nevědomým strachem z vlastní agresivity, kterou musel celé dětství ve vztahu k vlastnímu otci potlačovat.
Jestli dětský psychoterapeut pomůže rodiči najít tyto skryté souvislosti, uvolní v jeho mysli prostor pro lepší porozumění chování svého dítěte. Jeho aktivity pak může interpretovat i jinak než ve vztahu k sobě. Pochopí, že dítě může mít strach, může se zlobit, toužit po něčem anebo něco odmítat i z jiných důvodů, než z těch, které se týkají jejich vztahu a z důvodů jiných, než iracionálních, náhodných či chorobných.
Příkladem podobné intervence může sloužit následující klinická ilustrace.
Klinická ilustrace č.3
Čtyři a půl letý Péťa mě navštívil na doporučení učitelky MŠ. Na první pohled pohodová a šťastná rodinka se přišla „jen poradit“, co si počít s Péťovými „záchvaty šílenosti“. Tatínek a maminka se mi před svým synem svěřili, že si s ním neví rady. Každé ráno naříká a nechce s otcem odejít do školky. Vztek a zuřivost postupně narůstají a nabývají rozměrů, které rodiče děsí. Nevědí jak se k němu mají chovat když kope do nábytku, vytrhává klíče ze zámku, drží se zárubny dvěří a „s neuvěřitelným řevem“ dává najevo svoji touhu zůstat s maminkou doma. Scény plné emocí trvají obvykle do té doby, než tatínek ztratí trpělivost a silou „narve“ chlapce do výtahu a do auta. Sám se u toho cítí „hrozně, jako sadista, mučící své dítě“. Matka byla celou situací rozladěná, opakovala, že návštěvy školky synovi nikdy před tím problémy nedělaly, dokonce ho prý chválili za to, jak se, na rozdíl od ostatních dětí, zadaptoval. Nyní však byl „jakoby zešílel“.
„Ranní tirády“ Péti začaly přibližně v době, kdy ho do školky začal namísto maminky vodit tatínek, protože matka dostala výhodnou nabídku v zaměstnání. Rodiče napadlo, že chování Péti souvisí s možnou změnou, snažili se jí proto dělat postupně. Oba však byli toho názoru, že chování a prožívání Péti je natolik neodklonitelné, že je až chorobné. Měli pocit, že kdyby mu nyní ustoupili, a nechali ho doma, celý problém by se pouze oddálil. Péťa se před tím cítil ve školce dobře, děti ho přijímali, učitelky chválili za jeho samostatnost a znalosti, v posledních dvou měsících si však učitelky stěžovaly, že „běhá jako blázínek“, bere dětem hračky, kouše je, neposedí ani minutu, a jakoby „záměrně zlobí“.
Zatímco rodiče vyjadřovali svoji bezradnost, Péťa se vesele vrtěl a tvářil se, že je vůbec neposlouchá. Když jsem rodiče požádal, aby mě nechali s chlapcem osamotě, Péťa z mého nápadu nebyl vůbec nadšený. Ve chvíli, kdy se matka vzdalovala, skočil za ní a jako malý šimpanz se obtočil kolem stehen. Ona ho však s ledovým klidem sundala a věcně mu oznámila že musí jít vedle. Otec si na chvíli k němu dřepl a vysvětloval, že budou jenom ve vedlejší místnosti. Když to Péťovi nestačilo, navrhl jsem, že táta s ním na chvíli zůstane. Péťa trval na matce, která se však mezitím nenápadně vzdálila mimo budovu. Zklamaný chlapec se nakonec rezignovaně posadil na koberec a po chvíli si začal přehlížet hračky. Zajímali ho dinosauři, divoká zvířata a auta. Lidských figurek si všiml také, začal je k sobě posouvat tak, aby si byly blíže. Po deseti minutách si vynutil, aby otec zavolal mámě. Ta nakonec neochotně přišla, unaveně se posadile do křesla a Péťa pokračoval ve hře, jakoby mu ke spokojenosti stačila pouhá pasivní přítomnost matky. On byl za to o to aktivnější. Jezdil auty, létal letadly a porážel dinousaury. Během hry nadšeně křičel a díval se při tom na mámu. Ta se na něj občas usmála, ani jednou však na něho nepromluvila. Nezůčastně seděla a z výšky sledovala projevy svého syna. Když se k nám po čase připojil tatínek, klekl si k Péťovi na koberec, začal si s ním hrát, povzbuzoval a chválil ho při bojových akcích, nad kterými maminka vyjadřovala spíše nelibost. „Nech toho, nebij tatínka, nestřílej, uklidni se….“, pronášela občas, zatímco tatínek si to užíval. V momentě, kdy se na můj popud zvedla, že odejde, Péťa se na ní opět vrhl a začal plakat. Namísto toho, aby ho uklidnila, maminka kroutila hlavou a dívala se mi do očí a svým pohledem jakoby říkala: „No vidíte sám, je to hrozný, on se fakt zbláznil…“.
Matku jsem pak pozval na samostatnou konzultaci. Když jsme probírali anamnézu a rozpomínala se na svoje dětství, narazila na období, o kterém se jí „nechtělo mluvit“. Na druhém setkání s matkou jsem se přece jenom dozvěděl, že když jí byly čtyři roky, odešel od rodiny otec. Tatínek, kterého měla ho moc ráda a s kterým se cítila bližší, než s maminkou, se od ní a od mámy odstěhoval za jinou paní. Máma byla náhlým odchodem manžela zřejmě velmi zasažena. Během několika dní se rozhodla odstěhovat se nejen z bytu, ale i z města, kde rodina žila. V cizím městě si pak našla pána, který měl být i „novým tatínkem“ pro dceru. S vlastním otcem se dcera-matka Péti, pak už nikdy nesměla vidět. Matka jí bránila nejen v jakýchkoli kontaktech s milovaným tátou, ale zakazovala jí o něm i mluvit. Zůstaly jí jen vzpomínky a bolest ze ztráty, o kterou se však s nikým nesměla podělit. V nové rodině se cítila na obtíž, máma jí schovávala, jakoby se za ní styděla. Nový manžel matky na ní nebyl hodný. Zdál se jí přísný a hrubý, zcela jiný, než táta, na kterého bolestivě ale provinilě tajně vzpomínala.
„Rozpomínání“ matky při následujících konzultacích bylo doprovázeno výraznými projevy emocí. Z původně „chladné“ a citově nedostupné matky a zřejmě i manželky, jak se mi manžel na jedné z konzultacích postěžoval, se matka stávala někým, kdo zažíval nové pocity a stavy. Stavy, kterým kdesi ve svém vývoji nejen přestala rozumět, ale přestala je brát i na vědomí. Objevení lítosti, hněvu a agrese na matku ale i na otce, stejně jako bezmoc a smutek nad ztrátou jí postupně umožnily zahájit proces truchlení, nezbytný k tomu, aby se definitivně dokázala odpoutat od vnitřních objektů, na kterých byla celoživotně závislá. Po nastartování těchto procesů se matce nabídla souvislost mezi její nementalizovanou emoční zkušeností a symptomy, kterými se trápil Péťa. Hledání této souvislosti či souvislostí nešlo bez toho, abych matku nezasvětil do procesu psychického vývoje dětí a jejího syna.
Z hlediska charakteru a průběhu Péťových úzkostných a agresivních projevů se mi pro pochopení, odhalení a odstranění možných kauzálních souvislostí mezi symptomy matky a symptomy dítěte, jevila jako nejužitečnější vývojová teorie Margaret Mahlerové (Mahler, Pine, Bergman, 1975). Ta vývoj dítěte popsala jako dynamickou interakci mezi potřebou dítěte vymanit se ze závislého, symbiotického vztahu s mateřským objektem-tedy separací a potřebou rozvoje autonomní fyzické a mentální existence s definovanou identitou, čili individuací. Jednou z důležitých podmínek podmínek fyziologického průběhu „separačně-individuační procesu“ je vůle a ochota matky podporovat separační a autonomní chování u dítěte. Dítě musí cítit, že matka ho pouští ze symbiozy nejen navenek, například tím, že ho verbálně posílá „do světa“, ale že je matka s jeho separací, tedy s jeho potencionální ztrátou, srozuměna a že si jí dokonce přeje. Emoce, které separaci doprovázejí jsou mimořádně náročné jak pro dítě, tak pro matku. Úzkost, následuje protest, hněv, pak smutek, který dítě potřebuje projikovat do matky, protože je samo neunese, což může mít za následek to, že se od ní nikdy plně neoddělí a bude vyhledívat symbiotické a závislé vztahy i v dospělosti.
Jaké byly předpoklady Péťovy maminky pro tento emočně náročný proces? Bylo možné že si separaci svého dítěte, na rozdíl od svého vědomého přesvědčení, ve skutečnosti nepřála? Bylo možné, že emoce syna prožívané v rámci separačního procesu v ní vyvolávaly emoce, které „úspěšně“ potlačila a vytěsnila do nevědomí, v době, kdy nadobro ztratila svého milovaného otce? Bylo možné, že úzkost, strach, agresi a následný smutek, který syn v separačních situacích prožíval, byly pro ní natolik ohrožující, že se jim potřebovala za každou cenu vyhnout? Historie matky i její emoční projevy v separačních situacích, jako i vývojová fixace dítěte v raných stadiích tzv.praktikující fáze separačně-individuačního procesu, by tomu nasvědčovaly. Pokud se matka nevědomě nebála a nebránila se prožívání úzkosti, bezmoci, agrese a smutku svého dítěte, ale bála se prožívání svých vlastních negativních emocí, bylo pravděpodobné, že Péťova „šílenost“ byla projekcí její vlastní „šílenosti“. „Šílenosti“, kterou by zřejmě zažila v případě, kdyby se jí dávno potlačené a „zapomenuté“ emoční vzpomínky z období jejího separačně-individuačního procesu dostaly do vědomí.
Ať tomu bylo jakkoli, nejdůležitější byla současnost. Zkoumání a propracování emoční zkušenosti matky mohlo vést posílení její emoční kapacity ve smyslu lepšího kontejnování emocí svého syna. Tím, že emoce Péti mohly být více či méně kontejnovány, čili vzaty na vědomí, rozpoznány, přijaty, transformovány a vráceny zpátky ve srozumitelné tedy bezpečné formě, dostalo jeho „šílené“ chování jasný smysl a význam. Svoje vnitřní konflikty pak mohl méně odehrávat v akci, například prostřednictvím destruktivního chování, a více mentalizovat, tedy ovládat a řešit je na symbolické úrovni, tedy na úrovni symbolické ve smyslu jejich intrapsychických reprezentací.
Závěry
Terapeutická zkušenost ukazuje, že psychoanalyticky orientované koncepty emočního vývoje, včetně konceptu mentalizaci ležícího na hranici mezi psychoanalytickou a kognitivní vývojovou psychologií, spíše než jako návody či itineráře vývoje slouží jako inspirace k porozumění vnitřní reality dítěte. Je tomu tak díky terapeutické interakci, která poskytuje novou zkušenost a pohled na sebe i na vnější svět. Klíčovým momentem při návratu k porozumění vlastních motivací a motivací jiných osob je poskytnutí prostoru, kterému D.Winnicott, říkal tzv.třetí prostor. Tento další prostor, vedle prostoru matky a prostoru dítěte, umožňuje klientovi hru, a kreativní činnost, uvažování a prožívání v souladu s pravým, nikoli falešným self. Tento třetí prostor, v terapeutickém vztahu je to prostor ve kterém se překrývá prostor terapeuta a dítěte, je místem vzniku symbolických reprezentací vnější reality. Reprezentací, které frustrovanému, zkoušenému a trpícímu dítěti dovolí odžít si svoje konflikty na reprezentativní, symbolické úrovni, tedy prostřednictvím mentalizování, a nikoli odehrávání (agování) v rizikových interakcích se svým tělem, životem či jinými osobami.
Děti chtějí o sobě vědět co nejvíce. Svoji osobnost, postoje, motivace a ambice formují do velké míry na základě toho, jak je vidíme a jaký smysl jejich projevům dáváme. Pokud je budeme vnímat a zrcadlit jako „šílené“, „narušené“, či „nemocné“ jedince, začnou se podle toho i chovat. Časem se z nich pak opravdu mohou stát „blázni“ či „šašci“, kteří nenesou odpovědnost za svoje chování a vezou se na vlně instantní gratifikace.
Bez ohledu na to, jakou pomoc můžeme frustrovaným dětem a rodičům v podmínkách naší práce nabídnout, měli bychom vždy pamatovat na to, že to, jestli se dítě cítí více destruktivním „dělem“ anebo užitečným „traktorem“ záleží především na tom, jak ho my sami dokážeme a chceme vidět.